Trenčiansky samosprávny kraj		
oddelenie zdravotníctva a humánnej farmácie 
K dolnej stanici 7282/20A
Trenčín 910 01

Vec: Žiadosť o zrušenie povolenia na prevádzkovanie zdrav. zariadenia - fyzická osoba
Meno a priezvisko žiadateľa:        .......................................................................................................
Adresa:                                             ......................................................................................................
Dátum narodenia:                           ...................................................... Štátne občianstvo: ...............
IČO:				       .................................................................................	
Tel. kontakt žiadateľa:                   .................................................................................
E – mail:			       ................................................................................	

týmto žiadam o zrušenie povolenia Trenčianskeho samosprávneho kraja  na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia číslo ....................................................... zo dňa ..................................... ku dňu .......................................
V poskytovaní všeobecnej/špecializovanej * ambulantnej zdravotnej starostlivosti pacientom bude pokračovať .....................................................................................................................................
                             (poskytovateľ zdravotnej starostlivosti - meno FO alebo názov a sídlo PO)

s miestom prevádzkovania  ..................................................................................................................

V ........................................ dňa .......

   ...............................................
							 	  Podpis žiadateľa

•	Nevyhovujúce prečiarknite